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醉仁心胸脉压与围手术期脑卒中

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摘译:胡艳审校:郭克芳

医院

年,美国的65岁以上人口将达到总人口的20%;年85岁以上人口将从年的万增加到万。老龄人口进行择期或者非择期手术的医疗费用和术后并发症会显著增加。围术期神经系统并发症,如卒中、认知功能恢复延迟、短暂性脑缺血发作等,尤其容易在心脏手术后发生,并严重影响患者的远期和近期预后。单纯将年龄作为围术期神经系统并发症的风险因素,而不考虑患者既往疾病是不切实际的。越来越多的研究开始意识到心脏手术患者既往的血管疾病尤其是血管硬化,是较年龄而言更好的预测手术后卒中的指标。血管硬化的主要临床表现为收缩压增高和脉压(PP)增大。这篇综述将就血管硬化的病理生理学基础、临床诊断、对预后的重要性以及卒中发生的潜在机制进行概述。

病理生理学

主动脉及其主要分支组成的中央脉管系统具有缓冲和弹性储器功能。在顺应性正常的脉管系统中,收缩期左心室射血时大动脉内径相应扩张形成缓冲,舒张期血管弹性回缩血液继续以层流形式流向外周动脉和毛细血管。衰老以及疾病状态(如糖尿病)会引起动脉壁的形态学改变,导致血管壁硬化。值得注意的是,在没有动脉内膜粥样斑块的情况下,血管硬化也可以单独发生。年龄相关的血管硬化与炎症反应、遗传和生化代谢异常等因素相关,,最终的病理改变是胶原异常沉积和弹性纤维断裂。血管硬化改变了中央脉管系统的缓冲能力,进而改变了血压动力学状态。左心射血在脉管系统中产生前向波,部分前向波在到达动脉分支和小动脉时被反射回来形成反射波,因此,动脉波形是前向波和反射波的综合波。在顺应性良好的脉管系统,反射波在舒张期到达中央脉管系统,能使舒张压升高,从而改善器官的舒张期血液供应。在硬化的血管系统,大动脉的缓冲作用削弱,射血期血流速度加速,脉搏波传播速度加快,本应在舒张期返回的反射波在收缩期到达,导致收缩压增高,脉压增大,并使本应具有的舒张期血流增加作用消失。因此,血管硬化患者的临床表现为收缩压增高、舒张压正常,脉压增加。血管硬化患者和年轻患者的动脉波形比较见图1。外周动脉在检测动脉硬化时没有中央动脉敏感,老年患者和年轻人尽管桡动脉波形相似,但中央动脉波形完全不同,说明中心动脉压力监测能更敏感的发现血管硬化,而外周动脉受到动脉反射波的影响较小,所以肱动脉脉压增大可能是血管硬化较晚期的指标。收缩期提早到达的反射波会引起左心室后负荷增加、左心室肥厚、顺应性降低以及舒张功能异常。脑和肾均为高流量低阻力器官,比较容易受到影响。在顺应性正常时,这些器官仅受到较小的脉冲,病理性脉压增高时,受到高收缩压的冲击,会导致代偿性的动脉血管重塑,最终微循环受损。在颅脑MRI上表现为白质增强,腔隙性脑梗增多。图1:年轻患者和老年患者的动脉压波形比较:老年人外周动脉波形(左上)与年轻患者(左下)形态相似;主动脉波形的差异说明脉搏波传播速度和早期反射波对于中心动脉的影响。箭头代表反射波到达中心动脉。老年患者(右上)反射波落在收缩期,表现为收缩压升高和舒张期血流增加作用消失,增强指数(反射波在主动脉波形上的点与收缩压之间的差值)升高。

临床诊断

血管硬化的典型表现是收缩压和脉压增大。脉压大于60mmHg是血管硬化的标志。然而,测量外周血压可能会低估中心动脉压力,因为反射波主要影响中心动脉而不是外周动脉。之前的综述提出了几种评估血管硬化的方法。增强指数是指反射波落在收缩期时导致收缩压升高的幅度(图1)。脉搏波传播速度(单位时间内血液流过的距离)更常使用,并被认为是重复性较好的血管硬化指标(图2),它将中心动脉(颈动脉)和外周动脉(桡动脉或者股动脉)之间的距离除以两者血压波形上升支在心电图上对应点的时间差。年轻人的脉搏波速度约为6米/秒,而老年人可以达到10米/秒,且随年龄呈非线性增长。人群调查发现,脉搏波速度增加1SD,心血管事件的风险增加50%,其他器官(肺、肾)损害的风险也会增加。Framingham已经证实:增加的脉搏波传播速度与血管硬化和心血管事件相关,可以作为心血管疾病预测的生物学指标。图2:老年人和年轻人脉搏波速度的测定:将压力传感器放置在颈动脉和股动脉上,分别代表中心和外周动脉压;脉搏波速度=距离(颈动脉和股动脉之间的距离)/时间(颈动脉和股动脉波上升支在心电图上的时间差)。

血管硬化及术后卒中

年龄导致的血管硬化在人群中分布不均,所以“血管年龄”可以更敏感地预测心血管不良事件。血管硬化——脉压和脉搏波传播速度增加,与心梗、卒中、肾脏疾病、认知功能衰退(包括痴呆)、年龄相关的病死率和其他心血管风险因素相关,脉压每增加10%,卒中风险增加11%。近来,血管硬化在预测围手术期并发症(包括卒中)方面的价值越来越受到


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